创伤救治“时间窗”

严重创伤救治的核心理念就是在极短的时间内利用医疗措施和医疗技术给予患者有效的诊治，转危为安，因此，时间就是生命。不同的时间窗果断采取不同的治疗，重视、规范、管理“时间窗”特别有意义。

一，严重创伤患者死亡高峰期

第一个死亡高峰出现在受伤后的数秒至数分钟，这一时期主要死亡原因包括严重颅脑损伤或高位脊髓损伤导致的呼吸停止、心脏或大血管破裂等，此期很少能够通过有效的救 治挽救伤者生命，而要减低该期死亡率主要通过预防的措施。

第二个死亡高峰出现在受伤后的数分钟至数小时，这一时期主要死亡原因包括硬膜外或硬膜下血肿、血气胸、脾破裂、肝破裂、骨盆骨折或长骨骨折导致的严重出血或休克。“黄金救治 时间”主要是针对该组伤者受伤后的1小时，正确有效的救治可以挽救伤者生命，改善预后。

第三个高峰出现在受伤后的数天至数周内，这一时期主要死亡原因是继发于创伤的感染或多脏器功能衰竭。若要降低此期的死亡率还有赖于早期的积极救治，尽量避免出现全 身严重感染或脏器功能衰竭。

创伤的院前急救应当本着“先救命、后治伤”的原则，争分夺秒的接触对病人生命的威胁。

二，时间窗的几个概念

• “钻石4分钟”

外伤后心脏停博5-10秒以上，大脑会由于缺氧而发生昏迷，在停博15秒以上会发生抽搐，而停博30-40秒则会发生呼吸停止。“时间就是生命”，创伤发生后旁边有人第一时间发现心跳呼吸骤停，表现为突然晕厥倒地、听不见心音、摸不到颈动脉和股动脉搏动，则应争分夺秒力争在4分钟内采取有效措施进行心肺复苏术，即正确地施行胸外心脏按压、开放气道和口对口或口对鼻人工呼吸。这样在抢救人员到达前就进行心肺复苏，使得该患者生存率或可成倍增加。

• “白金十分钟”

  在伤后“黄金l小时”内的头10分钟往往是很重要的时间，这段时间内如果伤员的出血被控制和及时处理，便可能积极有效地预防了窒息的情况发生而避免患者的死亡。这10分钟的目标在于减少或避免心跳骤停发生，而为后续抢救赢得时间。在急救心脏事件引起的室颤中，约有85％的心脏骤停表现为室颤或无脉室速，若能在6-10分钟内优先进行早期电除颤，许多患者就可能免于留下神经系统损害。可见致死性创伤与内科的猝死病例在急救早期的10分钟是多么关键。一般意义上的10分钟，是指紧急事件发生后，无论经过怎样的程序，以送到医院急诊科或相关科室抢救间为起点，到医生进行紧急教治的最初10分钟为止。这10个1分钟的价值越早价值越高，救治的效果越早越好。医生尽早尽快地依次进行初步判断病情、呼吸阶梯化的管理、打开中第一死亡高峰和第二死亡高峰内的危重病人。尤其重要的是，在60分钟内，前10分钟起着决定性作用，我们叫它”白金十分钟”，因为它比金还贵。

• “抗休克30分”

    是创伤发生休克早期，机体可自体调节250ml左右组织间液入血，其持续时间约为30分，30分钟后自体调节作用逐渐减弱或消失，从而使休克加重。该事件的提出，是想强调救治现场应当及时、正确地实施液体复苏，以维持机体的基本灌注，以延长或维持为确定性救命手术创造安全的全身灌注条件、赢得时间，并可维持重要脏器功能，减少并发症发生。这是对休克控制时间的要求，是对创伤性休克要在30分钟内做到有效的干预。

• “黄金1小时“

针对伤后的2-4小时里第二个死亡峰值30%来展开的，要力争在伤后开始至伤后小时以内的时间内将伤者予以先期处理后转入医院。急救措施包括使用基本的急救五大技术、复苏和确定性救命手术。它是以伤后在院前、院内抢救的连续性为基础，是提高生存率的最佳时间窗和关键，并强调在急诊系统内能达到最佳的目标。现代创伤急救的核心理念是“黄金小时（the goldenhour）”。这个理念出自马里兰的休克创伤中心。该中心创始人RAdamsCowley参与了1966年著名白皮书《意外死亡与伤残：被现代社会忽视的疾病》的撰写，提出了“创伤是被现代社会忽视的疾病”的著名论断。1973年马里兰州州长Marvin Mandel的亲密朋友严重受伤，使州长认识到Cowley博士的理念的重大意义。州长签署命令建立马里兰州创伤研究中心和马里兰州急诊医疗研究所，这两个机构很快合并成马里兰州急诊医疗服务体系研究所。在Cowley博士的领导下，马里兰州逐渐建立了覆盖全州的急诊医疗服务体系，极大提高了创伤及其它急救伤病员的急救成功率，并促进了美国创伤急救体系的快速发展。

• 急救反应时间

什么是急救反应时间呢？反应时间是指急救中心接到紧急求救电话后迅速派急救人员乘急救车辆到达现场的时间。有数据显示，世界各国急救车到达现场最快的是日本，大概需要5分钟以上的时间，而我国即便是大城市，在道路畅通的情况下，急救车到达现场也需要15～30分钟时间，更别说是道路情况比较差的边远乡村了。

图：各地区急救反应时间对比表

三，重视、规范、管理“时间窗”

    创伤急救的最佳时间为：

1，在伤后4分钟内要开展有效的心肺脑复苏术；

2，在急救10分钟内，要完成控制出血、解除窒息、保持呼吸道通畅等处理；

3，在休克30分钟内，要有效干预并控制休克；

4，在黄金小时内开展确定性救命手术，以抢救胸、腹、盆腔的内脏损伤出血，严重的颅脑损伤等危及生命的病症，从而获得较高的急救生存率。

5，创伤发生后，急救反应时间是上述几个时间窗的救治必要的保障。

       因此，无论是缩短急救反应时间、还是钻石4分钟、白金10分钟、关键30分、黄金1小时，核心理念是强化“时间窗”的概念，在每个时间窗内，采取有效的措施，得到有效的干预，从而获得较高的急救存活率。所有的时间窗管理，重要的是完善创伤救治体系的建设，规范执行好创伤救治流程，运用好急救EMS一体化信息平台，三个救治团队的无缝连接。